ΑΓΓΕΙΟΟΙΔΗΜΑ ΧΩΡΙΣ ΚΝΙΔΩΣΗ

ΑΓΓΕΙΟΟΙΔΗΜΑ ΧΩΡΙΣ ΚΝΙΔΩΣΗ

Το αγγειοοίδημα, δηλαδή το πρήξιμο σε ορισμένα σημεία του δέρματος και άλλων μαλακών ιστών, δεν συνοδεύεται πάντα από εξανθήματα (κνίδωση). Μάλιστα, η περίπτωση εμφάνισης αγγειοοιδήματος χωρίς κνίδωση σε έναν ασθενή αποτελεί αιτία συναγερμού για τον ειδικό αλλεργιολόγο, διότι μπορεί να υποκρύπτει σοβαρές καταστάσεις, δυνητικά απειλητικές για τη ζωή. Το αγγειοοίδημα χωρίς κνίδωση είναι ένα σύμπτωμα, που μπορεί να υποκρύπτει τέσσερις παθολογικές οντότητες: το κληρονομικό αγγειοοίδημα, το επίκτητο αγγειοοίδημα, το αγγειοοίδημα από αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (εν συντομία αΜΕΑ, πρόκειται για συνήθη κατηγορία αντιυπερτασικών φαρμάκων) και το άγνωστης αιτιολογίας ή ιδιοπαθές αγγειοοίδημα.

45Στην παθογένεια των τριών πρώτων μορφών συμμετέχει μια ουσία του οργανισμού που ονομάζεται βραδυκινίνη. Η ουσία αυτή προκαλεί αλλαγές στα αιμοφόρα αγγεία με αποτέλεσμα την εμφάνιση αγγειοοιδήματος (πρηξίματος). Η τέταρτη μορφή (ιδιοπαθές αγγειοοίδημα) μπορεί να οφείλεται είτε στην βραδυκινίνη, είτε σε μια άλλη ουσία που ονομάζεται ισταμίνη (η ίδια ουσία που συμμετέχει και στην κνίδωση). Είναι κρίσιμο να γνωρίζουμε ότι, όλες οι μορφές πρηξίματος (αγγειοοιδήματος) που προκαλούνται από τη βραδυκινίνη δεν ανταποκρίνονται στα συνήθη αντιαλλεργικά φάρμακα. Συνεπώς, πρήξιμο που επιμένει για πολλές ώρες παρά τη χορήγηση αντιαλλεργικών φαρμάκων πρέπει να προτρέπει τον ασθενή να αναζητήσει εκτίμηση από ειδικό αλλεργιολόγο. Με την βοήθεια του ειδικού και μέσα από εξειδικευμένες εργαστηριακές εξετάσεις, επιτυγχάνεται η έγκαιρη διάγνωση, ώστε να αποφευχθούν μελλοντικά επεισόδια αγγειοοιδήματος που μπορεί να είναι απειλητικά για τη ζωή.

Κληρονομικό αγγειοοίδημα

Το κληρονομικό αγγειοοίδημα είναι μια κληρονομική (δηλαδή υπάρχει από τη γέννηση) έλλειψη ενός ενζύμου που ονομάζεται αναστολέας C1 εστεράσης (εν συντομία C1 inh) από τον οργανισμό. Η έλλειψη αυτή προκαλεί στον ασθενή επεισόδια αγγειοοιδήματος που, εκτός από τις συνήθεις θέσεις, όπως πρόσωπο, γεννητικά όργανα και άκρα, Hereditary AEμπορεί να προσβάλλει και τη γλώσσα, το λάρυγγα αλλά και το έντερο, οδηγώντας σε έντονο κοιλιακό άλγος. Τα επεισόδια αυτά διαρκούν συνήθως λίγες ημέρες και επαναλαμβάνονται αρκετές φορές κάθε χρόνο, με συχνότητα διαφορετική για κάθε ασθενή. Είναι χαρακτηριστικό ότι στο κληρονομικό αγγειοοίδημα τα αντιαλλεργικά φάρμακα, όπως τα αντιισταμινικά και η κορτιζόνη, δεν είναι αποτελεσματικά.

Είναι μια πάθηση που κληρονομείται από τον γονέα, ο οποίος πάσχει, στα παιδιά του, με πιθανότητα 50%. Ωστόσο, κάποιες φορές η πάθηση μπορεί να εμφανιστεί σε ένα ασθενή χωρίς προηγούμενο οικογενειακό ιστορικό (δηλαδή χωρίς να πάσχει κάποιος από τους γονείς). Αυτό οφείλεται σε νέες μεταλλάξεις γονιδίων που προκαλούν την έλλειψη του ενζύμου.

Το κληρονομικό αγγειοοίδημα, αν και σπάνια πάθηση, είναι εξαιρετικά σοβαρή γιατί μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή του ασθενή. Περισσότερες λεπτομέρειες για το κληρονομικό αγγειοοίδημα μπορείτε να διαβάσετε εδώ.

Επίκτητο αγγειοοίδημα

Το επίκτητο αγγειοοίδημα, σε αντιδιαστολή με το κληρονομικό που υπάρχει από τη γέννηση και εκδηλώνεται από την παιδική ηλικία, είναι μια πάθηση που αποκτάται στην πορεία της ζωής του ασθενούς. Προκαλείται από μια επίκτητη έλλειψη του ενζύμου που ονομάζεται αναστολέας C1 εστεράσης (C1 inh). Η έλλειψη αυτή προκαλείται συνήθως σε μεγάλη ηλικία στον οργανισμό διότι το ένζυμο καταναλώνεται από μια υποκείμενη παθολογική κατάσταση, όπως συμβαίνει σε αιματολογικά (λεμφοϋπερπλαστικά) ή αυτοάνοσα νοσήματα.

Ο μηχανισμός εμφάνισης του αγγειοοιδήματος έγκειται (όπως και στην κληρονομική μορφή) στο γεγονός ότι η έλλειψη του αναστολέα της C1 εστεράσης, οδηγεί σε υπέρμετρη ενεργοποίηση της C1 εστεράσης με τελικό αποτέλεσμα την υπερπαραγωγή μιας ουσίας που ονομάζεται βραδυκινίνη. Η βραδυκινίνη προκαλεί αύξηση της διαμέτρου των αιμοφόρων αγγείων και αυξημένη δίοδο υγρών διαμέσου του τοιχώματος των αγγείων, και αυτό γίνεται εμφανές ως πρήξιμο (αγγειοοίδημα).

Acquired AEΣτο επίκτητο αγγειοοίδημα οι ασθενείς δεν έχουν κληρονομικό ιστορικό και η νόσος εμφανίζεται σε προχωρημένη ηλικία. Οι συνήθεις περιοχές εμφάνισης του οιδήματος είναι το δέρμα, η γλώσσα, η σταφυλή, ο λάρυγγας και το έντερο. Τα επεισόδια μπορεί να εμφανιστούν εν αιθρία ή μετά από έντονο ψυχικό ή σωματικό stress. Επίσης, μπορεί να συνυπάρχουν συμπτώματα από την υποκείμενη νόσο που προκαλεί το επίκτητο αγγειοοίδημα, όπως έντονη καταβολή, αδυναμία, πυρετός και απώλεια βάρους. Τα αντιαλλεργικά φάρμακα, όπως τα αντιισταμινικά και η κορτιζόνη, δεν είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση του αγγειοοιδήματος.

 Η διάγνωση της νόσου γίνεται με βάση το ιστορικό του ασθενούς και επιβεβαιώνεται με ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις αίματος. Η θεραπεία του επίκτητου αγγειοοιδήματος γίνεται κατ’ αρχάς με τη σωστή διάγνωση και αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου που προκαλεί την έλλειψη του αναστολέα. Παράλληλα, στην οξεία φάση της νόσου μπορεί να κριθεί απαραίτητη η χορήγηση κεκαθαρμένου συμπυκνωμένου αναστολέα C1 εστεράσης ή αναστολέα των υποδοχέων της βραδυκινίνης (ικαντιμπάντη). Για την προφύλαξη από νέο επεισόδιο μπορούν να χορηγηθούν φάρμακα όπως ανδρογόνα και τρανεξαμικό οξύ.

Αγγειοοίδημα από αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (αΜΕΑ)

Σε ορισμένες περιπτώσεις το αγγειοοίδημα χωρίς AE from ACE inhκνίδωση μπορεί να προκληθεί από φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της υπέρτασης (δηλαδή της υψηλής αρτηριακής πίεσης). Τα συχνότερα ενοχοποιούμενα φάρμακα για πρόκληση αγγειοοιδήματος είναι τα φάρμακα που ανήκουν στην κατηγορία των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (ή αγγειοτενσίνης- εν συντομία αΜΕΑ). Κατά δεύτερο λόγο και πολύ πιο σπάνια αγγειοοίδημα μπορεί να προκληθεί και από μια άλλη ομάδα αντιυπερτασικών φαρμάκων που ονομάζονται ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (εν συντομία ΑΤ ΙΙ).

Το αγγειοοίδημα από αΜΕΑ είναι μια πάθηση που αφορά περίπου το 0,1- 0,3% των ασθενών με υπέρταση που λαμβάνουν αΜΕΑ και πρωτοεκδηλώνεται συχνότερα κατά την πρώτη εβδομάδα λήψης του φαρμάκου, δηλαδή την πρώτη εβδομάδα έναρξης της αντιϋπερτασικής αγωγής με αΜΕΑ.

Ωστόσο, υπάρχουν και περιπτώσεις που το αγγειοοίδημα μπορεί να εμφανιστεί μήνες ή και χρόνια μετά την έναρξη της αντιϋπερτασικής αγωγής. Πρόκειται για μια αντίδραση που είναι μη δοσοεξαρτώμενη (δηλαδή δεν εξαρτάται από τη δοσολογία του φαρμάκου) και αφορά όλα τα φάρμακα της ίδιας κατηγορίας (δηλαδή αν συμβεί αντίδραση σε ένα φάρμακο που ανήκει στους αΜΕΑ τότε πρέπει να αποκλεισθούν και όλα τα άλλα φάρμακα της ίδιας κατηγορίας).

Angioedema 4Τα συχνότερα σημεία προσβολής είναι η γλώσσα, το στόμα, ο φάρυγγας, ο λάρυγγας και πιο σπάνια το πεπτικό σύστημα. Και στην περίπτωση αυτή τα αντιαλλεργικά φάρμακα (αντιισταμινικά και κορτιζόνη) δεν είναι αποτελεσματικά. Αν η κατάσταση δεν αναγνωρισθεί έγκαιρα από ειδικό αλλεργιολόγο τότε στην επόμενη λήψη του φαρμάκου προκύπτει βαρύτερη κλινική εικόνα με σοβαρότερα συμπτώματα.

Για το λόγο αυτό είναι απαραίτητη η άμεση αντιμετώπιση του αγγειοοιδήματος σε τμήμα επειγόντων περιστατικών και η εκτίμηση από ειδικό αλλεργιολόγο αμέσως μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενούς.

Η νόσος οφείλεται στο γεγονός ότι οι αΜΕΑ, που αναστέλλουν το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτασίνης προκαλώντας έτσι ελάττωση της αρτηριακής πίεσης (επιθυμητή δράση), έχουν σε ορισμένους ασθενείς και μια παράπλευρη ανεπιθύμητη δράση δια μέσου αύξησης της ουσίας βραδυκινίνη. Η αύξηση της βραδυκινίνης οδηγεί σε αγγειοοίδημα. Η διάγνωση γίνεται με βάση το ιστορικό λήψης αΜΕΑ και τον απαραίτητο εργαστηριακό έλεγχο με εξετάσεις αίματος, που χρησιμεύουν κυρίως στο να αποκλεισθούν άλλες μορφές αγγειοοιδήματος.

Η θεραπεία γίνεται με την αντικατάσταση του αΜΕΑ από άλλης κατηγορίας αντιϋπερτασικό φάρμακο. Μια καλή επιλογή είναι τα φάρμακα που ανήκουν στην κατηγορία ΑΤΙΙ τα οποία δεν προκαλούν αύξηση της βραδυκινίνης και θεωρητικά δεν θα έπρεπε να προκαλούν αγγειοοίδημα. Ωστόσο, περίπου 1 στους 3 ασθενείς με αγγειοοίδημα από αΜΕΑ θα παρουσιάσει αγγειοοίδημα και με ΑΤΙΙ και στην περίπτωση αυτή είναι απαραίτητος ο αποκλεισμός και των 2 κατηγοριών φαρμάκων.

Ιδιοπαθές αγγειοοίδημα

Angioedema 5Το ιδιοπαθές αγγειοοίδημα είναι μια διάγνωση εξ αποκλεισμού. Αυτό σημαίνει ότι ο ασθενής που παρουσιάζεται με επεισόδια αγγειοοιδήματος υποβάλλεται σε πλήρη κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο προκειμένου να διαπιστωθεί αν το αγγειοοίδημα προκαλείται από κάποια από τις προαναφερθείσες παθήσεις. Επίσης, πρέπει να αποκλεισθεί ως πιθανή αιτία η λήψη συγκεκριμένου φαρμάκου (όπως αντιβιοτικά ή ασπιρίνη και άλλα αναλγητικά), τροφής, το τσίμπημα μέλισσας ή σφήκας και η αλλεργική αντίδραση σε προϊόντα που περιέχουν ελαστικό (latex).

Απαραίτητη είναι και η διερεύνηση προς την κατεύθυνση υποκείμενης χρόνιας φλεγμονής (παρασιτώσεις, χρόνια ιγμορίτιδα κ.α.) και αυτοάνοσου νοσήματος. Αν ο έλεγχος είναι αρνητικός, δηλαδή δεν ανευρίσκεται υποκείμενη αιτία, τότε ο ασθενής έχει ιδιοπαθές αγγειοοίδημα.

Το ιδιοπαθές αγγειοοίδημα, ανάλογα με την ανταπόκριση που παρουσιάζει στα αντιισταμινικά φάρμακα, χωρίζεται σε ισταμινεργικό (αυτό που προκαλείται από την ισταμίνη και ανταποκρίνεται στα αντιισταμινικά) και σε βραδυκινινεργικό (αυτό που προκαλείται από την βραδυκινίνη και δεν ανταποκρίνεται σε αντιισταμινικά και κορτιζόνη).

Το ισταμινεργικό ιδιοπαθές αγγειοοίδημα αντιμετωπίζεται κυρίως με αντιισταμινικά φάρμακα και όταν αυτό καταστεί αναγκαίο με χορήγηση κορτιζόνης. Με τον τρόπο αυτό το αγγειοοίδημα συνήθως τίθεται υπό έλεγχο και ο ασθενής μπορεί να έχει φυσιολογικές δραστηριότητες χωρίς περιορισμό της ποιότητας ζωής. Η μορφή αυτή έχει καλή κλινική πορεία και υποχωρεί μετά από χρονικό διάστημα που είναι διαφορετικό για κάθε ασθενή.

Το βραδυκινινεργικό ιδιοπαθές αγγειοοίδημα έχει βαρύτερη κλινική πορεία. Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν συνολικά αυξημένη ποσότητα της ουσίας βραδυκινίνη στο σώμα τους με αποτέλεσμα να εμφανίζουν επεισόδια αγγειοοιδήματος με συχνότητα που είναι διαφορετική για κάθε ασθενή. Στις περιπτώσεις αυτές η διάγνωση γίνεται από τη μη ανταπόκριση στη συνήθη αγωγή με αντιισταμινικά φάρμακα, αντιλευκοτριενικά και κορτιζόνη.

Τότε κρίνεται απαραίτητη η χορήγηση του φαρμάκου ικατιμπάντη (icatibant), μιας ουσίας που αναστέλλει τη σύνδεση της βραδυκινίνης με τους υποδοχείς της, με αποτέλεσμα να μη μπορεί να εκδηλώσει τη δράση της. Άλλη εναλλακτική θεραπεία που μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επιλεγμένους ασθενείς είναι το μονοκλωνικό αντίσωμα ομαλιζουμάμπη.

Print Friendly
Scroll To Top